Zdążyć przed katastrofą

Eksperci biją na alarm: polska psychiatria dziecięca jest w fatalnym stanie. Brakuje pieniędzy, miejsc na oddziałach, lekarzy, specjalistów, poradni. Pacjenci leżą więc na korytarzach. System trzeszczy w całym kraju.

Jak dziecko chce się zabić, może liczyć na materac na korytarzu. Psychiatria dla dzieci to katastrofa – to tytuł reportażu opublikowanego w „Dużym Formacie” na początku kwietnia tego roku. Oddział na stołecznej psychiatrii dziecięcej jest w nim porównywany do szpitala podczas wojny. Brakuje łóżek, więc młodzi pacjenci leżą na materacach na korytarzach. A są to głównie dzieci po próbach samobójczych, okaleczeniach lub z myślami samobójczymi. W sytuacji zagrożenia życia są przyjmowani. Nie każdy jednak od razu dostaje miejsce, bo oddziały pękają w szwach. Niektórzy czekają długimi miesiącami. Nie na łóżko nawet, a na kawałek podłogi. Obłożenie dziecięcych oddziałów psychiatrycznych sięga 150%. Prowizorycznych warunków dość mają także lekarze. Rezygnują i przenoszą się do placówek prywatnych. Niektórym ośrodkom i oddziałom, jak w szpitalu klinicznym przy ul. Żwirki i Wigury w Warszawie, który nie przyjmuje już nagłych przypadków, grozi zamknięcie. Tytuł reportażu, niestety, trafia w sedno.

Dane upoważniają do nazywania sytuacji katastrofalną. Szacuje się, że przynajmniej 10% dzieci w Polsce ma zaburzenia psychiczne. Ponadto 7% młodych osób ma za sobą próbę samobójczą. W 2017 r. policja odnotowała 730 prób samobójczych wśród dzieci i młodzieży (do 18. roku życia). 116 zakończyło się śmiercią, co uplasowało Polskę na drugim miejscu w Europie, tylko za Niemcami.

Jak na tle kraju wypada Wrocław? Miejska policja podaje łączne statystyki prób samobójczych  i samobójstw: 48 w 2018 r., tyle samo w 2017, przy 14 w roku 2010. Ergo – problem samobójstw narasta. Co gorsza, eksperci są zaniepokojeni, że wciąż nie ma systemowych rozwiązań w opiece psychiatrycznej, które pozwalałyby w szybkim czasie poprawić niepokojące statystyki. Alarmująca jest także ogólnopolska liczba dzieci i młodzieży hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych. Jak wynika z badania przeprowadzonego przez Sieć Obywatelską Watchdog Polska, może być ich teraz ponad tysiąc (z czego ponad 100 na dostawkach). Jest jeszcze liczba oczekujących na miejsce w którymś z 30 szpitali w Polsce. W kolejce ze skierowaniami czeka około 600 dzieci.

System trzasnął jak łóżko

Oto fragment wypowiedzi prof. Janusza Heitzmana, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dla RMF FM z końca marca: „Nie dostrzega się powagi problemu. Polska młodzież jest na drugim miejscu w Europie w statystyce samobójstw dokonanych. To jest problem narastający. 30 procent młodych ludzi wymaga opieki psychiatrycznej bądź psychologicznej. To są miliony. Co możemy zaproponować? 350 psychiatrów, ileś tam psychologów, kilkadziesiąt niedoinwestowanych oddziałów psychiatrycznych. Nie tędy droga.” Profesor przyznaje bez ogródek: „Obłożenie sięga 165 procent. Gdzie leżą te dzieci? U mnie w instytucie – na podłodze. Na ostrym dyżurze jest 26 miejsc, idę tam dziś z materacami.” Na końcu rozmowy przywołana jest smutna ilustracyjna anegdota o tym, jak na jednym z oddziałów zawaliło się łóżko: „System trzasnął – tak jak to łóżko.” 

Czy coś zawali się także w województwie dolnośląskim i w samym Wrocławiu? W naszym mieście jedyny oddział stacjonarny (całodobowy) działa w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym przy ul. Koszarowej. Jest 26 łóżek i ok. 400 pacjentów rocznie. Dominują zaburzenia zachowania, nie choroby. Zdarza się, że brakuje miejsc i pacjenci są wysyłani gdzie indziej. W przypadku zaburzeń psychicznych hospitalizacja jest długotrwała. Mała liczba łóżek i długie leczenie przekładają się na czas oczekiwania na przyjęcie na oddział poza trybem pilnym i zagrożeniem życia. Ten czas to 7 miesięcy (wg badania Sieci Obywatelskiej). Na wrocławskim oddziale pracuje 2 psychiatrów. Michał Rataj, dyrektor szpitala ds. medycznych, przyznaje, że liczba specjalistów jest niewystarczająca. Są jeszcze rezydenci, ale oni pracują z doskoku.

– Fluktuacja kadr jest duża. Mamy kolosalne problemy z utrzymaniem ciągłości pracy. Lekarzy brakuje, przede wszystkim do obsadzenia dyżurów. Inaczej pracuje się, gdy na pacjenta ma się pół godziny, inaczej, gdy są na to dwie godziny – zaznacza dyrektor Rataj. Do dyspozycji młodych pacjentów jest również opieka dzienna, poradnia zdrowia psychicznego, psychoterapeuta rodzinny, psycholog, logopeda i fizjoterapeuta.

Na Dolnym Śląsku świadczeń psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży udziela jeszcze 5 innych szpitali (według listy wojewódzkiego NFZ): w Wałbrzychu, Głogowie, Zgorzelcu, Bolesławcu i Jeleniej Górze.

– Mimo że w naszym województwie jest pięć oddziałów stacjonarnych z 92 łóżkami, to sytuacja pozostaje bardzo trudna – ocenia  dr n. med. Monika Szewczuk-Bogusławska, psychiatra dziecięcy i konsultantka wojewódzka ds. psychiatrii dzieci i młodzieży. – Istnieje bezwzględna potrzeba zwiększenia miejsc stacjonarnych. Szczególnie w stolicy – dodaje.

Z tym że łóżko w szpitalu jest jak tabletka w leczeniu psychiatrycznym – to ostateczność. Michał Rataj zgadza się z powszechnie znanymi opiniami specjalistów. W obecnym modelu psychiatrii dziecięcej zwiększanie liczby łóżek może być ratunkiem, ale tylko na chwilę, bo w dłuższym okresie potrzeba rozwiązania systemowego i kompleksowego. Poza tym trudnym do wykonania, ponieważ szpitali czy oddziałów nie tworzy się przecież od ręki.

– Jeżeli rozmawiamy o przestarzałym modelu, to powiem, że łóżek jest za mało – przyznaje dyrektor. – Jeżeli jednak rozwiniemy model nowoczesny, to może okazać się, że tych łóżek w ogóle nie będziemy potrzebowali – podkreśla.

Więc po co nam to łóżko?

Nad nowoczesnym modelem pracuje Ministerstwo Zdrowia. Reforma opiera się o nowe zdefiniowanie roli poradni psychologiczno-pedagogicznych w systemie oświaty oraz stopniową zmianę systemu lecznictwa psychiatrycznego i psychologicznego. To właśnie poradnie są podstawą modelu, który ma zacząć obowiązywać od września. W razie potrzeby poradnie mogłyby skorzystać z pomocy specjalistów. Chodzi o to, żeby szpital w wielu przypadkach przestał być pierwszym miejscem kontaktu pacjenta z opieką medyczną.

– W wielu przypadkach zamykanie kogoś na długie tygodnie w szpitalu,  a później wypuszczanie nie jest niczym dobrym. Powrót jest twardym lądowaniem. W dzisiejszych realiach łóżko staje się koniecznością, bo nie można wcześniej zapewnić opieki ambulatoryjnej. Chorzy powinni trafiać do szpitala tylko w stanie ostrym. Dlaczego trafiają na łóżka? – pyta Michał Rataj. – Bo wcześniej zabrakło psychologa szkolnego, wizyty w poradni czy terapeuty rodzinnego. Psychiatrzy zawsze stawiali na model ambulatoryjny, czyli przystosowania do środowiska, którego i ja jestem zwolennikiem.

Nowy model, który położy duży nacisk na inne rodzaje opieki niż szpitalna, jest oparty na piramidzie, której podstawą są szkolne poradnie pedagogiczno-psychologiczne, a szczytem wojewódzkie wyspecjalizowane centra koordynujące, w których lekarze szybko i precyzyjnie postawią diagnozę, z pełną rekomendacją co do dalszego postępowania terapeutycznego, tak żeby dziecko mogło wrócić do swojego środowiska. System ma zatem odejść od opieki doraźnej i szpitalnej, a skupić się na opiece ciągłej – ambulatoryjnej, środowiskowej i dziennej.

We Wrocławiu działa na razie 5 poradni pedagogiczno-psychologicznych i jedna terapeutyczna. Gabinety znajdują się w kilkunastu szkołach i zespołach szkół. W mieście jest także kilkanaście poradni niepublicznych.

Psychiatria dziecięca to nie tylko szpitale i poradnie, ale także inne placówki, np. ośrodki dzienne (dolnośląski NFZ ma podpisane umowy z 23 podmiotami). Przykładem bardzo dobrze funkcjonujących miejsc we Wrocławiu jest ośrodek dzienny przy ul. Wołowskiej i centrum neuropsychiatrii przy ul. Białowieskiej z oddziałami, szkołami oraz ośrodkami rehabilitacji i terapii uzależnień.

– Pracują w nich bardzo dobrze wyszkoleni lekarze i specjaliści z kolosalną wiedzą i umiejętnościami – ocenia dyrektor Rataj. – Niestety, jest ich za mało i mogliby mieć lepsze warunki pracy. Gdyby ośrodki dysponowały większymi pieniędzmi, to mogłyby zatrudniać więcej specjalistów. Psychiatria dziecięca to nie indywidualna gra lekarza, ale gra zespołowa: psychiatrów, psychologów, terapeutów, rehabilitantów, pedagogów i rodziców.

Z kolei Monika Szewczuk-Bogusławska zaznacza, że choć opieka dzienna i ambulatoryjna zdecydowanie poprawiła się przez ostatnie lata, to wciąż wymaga dalszych intensywnych działań zmierzających do tworzenia nowych jednostek.

Jednym z celów reformy przygotowywanej w ministerstwie jest rozwiązanie problemu dużego niedoboru psychiatrów dzieci i młodzieży. Na koniec 2017 r. w całym kraju było ich 362. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, żeby na 100 tys. dzieci i młodzieży przypadało 10 lekarzy, tymczasem w Polsce jest ich 5. Mało kto chce się kształcić i specjalizować w tym kierunku.

Powiem panu, co trzeba zrobić

Prof. Janusz Heitzman, zapytany w przywoływanej wcześniej rozmowie o przyczynę braku specjalistów w dziedzinie psychiatrii dziecięcej, odpowiada wprost: „To jest z jednej strony na pewno kwestia pieniędzy. Neurochirurg na wolnym rynku zarabia 60 tys. zł miesięcznie. A ile zarabia psychiatria dzieci i młodzieży? Po tych regulacjach, po specjalizacji – 6 tys. 750 zł brutto. Ile zarabia radiolog na wolnym rynku dzisiaj? Około 20-30 tys. zł miesięcznie albo i więcej. (…) W związku z tym za 6 tys. zł 700 brutto przyjść na cały dzień i mieć świadomość, że jak nie przyjdę i nie porozmawiam, to ktoś odbierze sobie życie – jest to ogromne obciążenie. Po co ja mam sobie wybierać taką specjalizację, że nie będę mógł spokojnie spać?” 

Jednym z proponowanych rozwiązań jest utworzenie trzech nowych specjalizacji medycznych: psychoterapeutycznej, psychologicznej i terapii środowiskowej. Specjaliści w tych dziedzinach mieliby odciążyć odziały szpitalne i wziąć na siebie większość odpowiedzialności za leczenie. Do psychiatry trafialiby pacjenci w przypadkach nagłych, w ostrym kryzysie (np. po próbach lub z myślami samobójczymi) lub na konsultacje.

Prof. Janusz Heitzman nadmienia, że nowy (chwalony) system przygotowywany przez ministerstwo jest przewidziany na lata, tymczasem działania interwencyjne potrzebne są natychmiast. Jakie? „Powiem panu, co dzisiaj trzeba zrobić. Nie wiem, dlaczego tego nie zrobiono. Przy każdym szpitalu psychiatrycznym, niezależnie, czy jest dla dzieci, czy dla dorosłych, ogłosić konkurs na centrum interwencji psychologicznej ostrej. Płacić tym psychologom, nie wiem, 10 tys. zł za dyżur. Żeby mogli załatwiać te problemy, które można załatwiać dzisiaj. Nawet nich siedzą z tym pacjentem 10 godzin. Niech go położą na jeden dzień na łóżko.”

Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że pomiędzy realnymi potrzebami a możliwościami obecnego systemy jest ogromna przepaść. Na szczęście wreszcie powstał plan łatania dziur, także tych finansowych. Psychiatria dziecięca jest bowiem szalenie niedofinansowana. Dostaje 0,002 zł (czyli dwie dziesiąte grosza) z każdych stu złotych wydanych w Polsce na ochronę zdrowia. Pozostaje mieć nadzieję, że ministerstwo zdąży  z reformą przed katastrofą.